授权委托书（自然人用）

中山市人民法院：

你院受理                 与                        

纠纷一案，依照法律规定，我特委托                 为我的诉讼代理人。

委托事项和权限如下：

附：受委托人身份证号码：

受委托人住址：

受委托人联系电话：

                                                               委托人（签名或盖章）：

年    月    日

说明：诉讼代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉，必须有委托人的特别授权，不能仅写“全权代理”。