委托单位名称:
法定代表人或者负责人姓名:
受委托人姓名: 性别: 年龄:
工作单位: 职务:
住 址: 电话:
身份证号码:
现委托 在我单位与
的 纠纷一案中,作为我方参加诉讼的委托代理人,委托权限如下:
委托单位(盖章):
代表人(签名或盖章):
年 月 日
说明:委托代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉,必须有委托人的特别授权,不能仅写“全权代理”。