(民事被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用)
反诉人(本诉被告)
被反诉人(本诉原告)
反诉请求
事实与理由
证据和证据来源,证人姓名和住址
此致
人民法院
附:本反诉状副本 份
反诉人
年 月 日
注:1.本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用,用钢笔或笔毛书写。
2.反诉人、被反诉人栏,应写明姓名或名称等基本情况。
3.事实与理由部分的空格不够用时,可增加中页。
4.反诉人署名栏,是公怕,应签名或盖章;是法人或其他组织的,应写明法人或其他组织全称,加盖单位公章。
5.反诉状副本份数,应按被反诉人的人数提交。